3 Mayıs 2017 Çarşamba

Kronik Bronşit Tedavisi ve Amfizem Nedir


Kronik Bronşit Nedir? Kronik Bronşit Tedavisi ve Amfizem


Kronik bronşitte solunum yollarında oluşan iltihap, hücre infıltrasyonu, ödem obstrüksiyona ve hava akımının güçlüğüne neden olur. Öksürük ve balgam hastalığın başlıca belirtileridir. Kronik bronşit tanısı için öksürük ve balgamın, yılın en az üç ayında ve  periyodik olarak devam etmesi gerekir. Kronik bronşit, önemli bir hasta­lıktır ve iş kaybına sebep olan hastalıkların en başında yer alır. İnsidensi yaklaşık %5′dir. Amfızemde, akciğerlerde anatomik anormallikler gelişir; terminal bronşiyollere, distal hava boşluklarında anormal genişlemeler ve alveol duvarların­da harabiyet oluşur.

Kronik Bronşit Sebepleri


Etiyoloji

Sigara, enfeksiyon, hava kirliliği, meslek ve yaş kronik bronşit ve amfizem etiyolojisinde yer alan başlıca etkenlerdir. Sigara kronik bronşit ve amfızem etiyolojisinde en ön sırada yer alır. Yani, sigara içenlerde kronik bronşit 15-20 kat fazladır. Sigarayı bırakınca kronik bronşit insidensi ve mortalitesi azalır. Enfeksiyon özellikle ciddi çocukluk enfeksiyonlarının örneğin kızamık, boğmaca, pnömoni, virüs enfeksiyonlarının, tüberkülozun ve üst solunum yolları enfeksiyonlarının (diş iltihapları, gingivit, sinüzit) kronik bronşit etken olan olaylardır.

Hava Kirliliği ve Meslek

Hava kirliliği, kronik bronşitin fazla olmasının önemli bir nedenidir. Maden ocaklarında çalışanlarda, meslekleri gereği or­ganik ve inorganik toz inhale edenlerde, kronik bronşit insidensi daha fazladır. İklim değişiklikleri, özellikle fazla nemli (sis) ve soğuk havalar öksü­rük, balgam, hırıltı ve dispnenin artmasına ve kronik bronşitin alevlenmesine neden olur. Hastalığı ilerlemiş olanlar böyle havalarda evlerinden dışarı çıka­mazlar.

Patoloji, Amfizem, Akciğer Amfizemi

Kronik bronşitte yapışkan ve koyu bir mukus, bronş boşluğunu daraltır. Enfeksiyonla komplike vakalarda mukus pürülan olur. Mukoza ödemlidir. Epi­telyum ve bronş bezlerinde hiperlazi ve hipertrofı oluşur. Bu sebeple bronş be­ziyle bronş duvarı arasında oran artar. Bu oran (Reid indeksi) normalde 0.25′dir. Kronik bronşitte 0,36 ‘dan fazladır.

Amfızemde irreverzibl anatomik değişiklikler izlenir. Solunuma katkısı olmayan distal hava boşluklarında anormal genişlemeler, alveollerde hasar durumu vardır. Anatomik homojen bir bozukluk yoktur. Amfızemin başlıca türleri sentrilobüler ve panlobülerdir. Sentrilobüler amfızemde hava boşluklarında genişleme ve respiratuvar bronşiyollerin bulunduğu bölgede ve bun­ların çevresindeki kapilerlerde harabiyet vardır. Panlobüler amfızemde harap olmuş ve genişlemiş hava boşlukları ve bronşiyoller lobüllerin ortasında top­lanırlar. Özellikle hastalığın ileri dönemlerinde bu iki tür birlikte bulunur. Büllöz, fokal, alveoler-duktus, konjenital ve ünilateral (Swyer-James veya Macleod sendromu) amfızemler daha seyrek görülen türlerdir.

Kronik Bronşit Klinik Belirtiler ve Amfizem Hastalığı


Kronik bronşitin başlıca belirtileri öksürük, balgam ve dispnedir. Çoğu zaman belirli olmayan öksürük ve balgam giderek daha da belirgin olur ve hasta­lar eski hallerine dönemediklerini söylerler. Önceleri günün bazı saatlerinde olan öksürük günün diğer saatlerinde de periyodik olarak oluşur ve hastayı uykudan uyandırır. Kışın hemen herkesi yoklayan üst solunum yolları enfeksiyonları kronik bron­şit hastaları için önemli bir sorundur. İklim değişiklikleri, özellikle fazla nemli (sis) ve soğuk havalar hastalık belirtilerinin artmasına neden olur. Kronik bron­şit hemoptizi yapan hastalıkların başında gelir. Bu hastalarda yaklaşık %15 hemoptizi izlenir. Hemoptizi genellikle azdır, balgamın kanla boyanması şeklin­dedir. Kronik bronşitin ileri dönemlerinde hastalar zayıflarlar; başlıca sebepleri hipoksemi, infeksiyonlar, diyaframa fonksiyon bozukluğu ve diğer komplikasyonlardır. Bazı hastalarda tambur çomağı deformasyon (çomaklaşma) meydana gelir.

Amfizem genellikle sinsi başlar, yıllarca hastalık belirtileri sezilmez. Hastalık çok kez kronik bronşit ve asthma (astım) ile birlikte bulunur. Dispne, öksürük, balgam ve hırıltılı, bir solunum kronik obstrüktif akciğer hastalığının başlıca belirtileridir. Saf amfızemde başlıca sorun dispnedir. Genellikle 50 yaşlarından sonra başlar ve giderek ilerler. Dispne derecesi ve amfızemin ciddiliği arasında yakın bir ilişki vardır. Dispne önce eforla, sonraları basit günlük hareketlerde sezilir. Giderek ilerler ve hasta istirahatta dispneden, havasızlıkdan yakınır. Nefes darlığı soğuk, nemli havalarda daha belirgindir.

Kronik bronşit ve amfizem hastalarında respiratuvar enfeksiyonlara dayanıklılık azalmıştır.

Bazı amfizem vakalarında kronik bronşit belli olmamakla beraber, olmayadabilir. Bu hastalar büyük bir çaba ile ventilasyon yaparak, arter kan gazlarını normal dengede tutmaya çalışırlar. Renkleri normal veya polisitemi sebebiyle  normal­den daha pembedir. Bu hastalara “Pembe soluyan veya amfizem tipi (A tipi) ” adı verilir. Kronik bronşitin ön planda olduğu diğer bir amfizem türüne “Mavi soluyan veya bronşit tipi (B tipi) ” amfizem adı verilir. Bu hastalarda pnömoni değişiklikleri, fizyolojik sağ-sol şant dolaşım anormallikleri, hipoksemi (syanoz - mavi bir görünüm), pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale, A tipi amfızemden daha sıklıkla izlenir.

Amfızemin ileri dönemlerinde hastalar yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık ve aşırı zayıflamadan şikayet ederler. Bu belirtiler az beslenme, hareket güçlüğü, sinsi enfeksiyonlar ve hipoksemiyle ilgilidir.

Kronik Bronşit Fizik Bulgular


Kronik bronşit hastalarında en önemli bulgu, özellikle ekspirasyonda sibilan ve ronflan railerin duyulmasıdır. Bu railer akciğer tabanlarında daha fazladır. Bazı hastalarda oskültasyonda solunum seslerinin azaldığı izlenir. Kronik bronşitin ileri dönemlerinde oluşan amfizem komplikasyonuyla ilgili belirtiler ve bulgular gelişebilir. Bu vakalarda toraksda (göğüste) fıçı şeklinde bir deformite, kifoz (toraks ön-arka çapında artma) ve kaburgalarda horizontal bir durum oluşur. Genellikle toraks hareketi azalmıştır. Yardımcı solunum kaslarının solunuma katkısı belirgindir. Diyaframlar aşağı durumda olduğundan, karaciğer, kostalar kenarından birkaç parmak aşağıya itilmişdir. Bronşit hastalarında solunum sesleri azalabilir, ancak en önemli bulgu ronflan ve sibi­lan railerin duyulmasıdır.

Kronik bronşitin ileri dönemlerinde hastalar kilo kaybına uğrar. Bu zayıflamada hipokseminin, enfeksiyonların, diyaframa fonksiyon bozukluğunun ve diğer komplikasyonların etkileri vardır. Bazı vakalarda parmak uçlarında tambur ço­mağı deformite (çomaklaşma) meydana gelir. Ancak böyle bir deformite ön­celikle kanser veya bronşektaziyi düşündürmelidir.

Fizik bulgular ilerlemiş amfızemde daha tipiktir. Göğüs ön-arka çapı genişler fıçı şeklini alır, toraks vertebralarında kifotik bir deformite oluşur. Solunum hareketi üst toraksda daha belirgindir. Alt kaburgalarda paradoksal bir hareket vardır (inspirasyonda kostalar kenarı genişleyeceğine içeri doğru çekilir). Bu içeri çekilme fazla hava (hiperinflasyon) sebebiyle yassılaşmış ve aşağıya itilmiş diyafragmaların inspirasyonda kasılmasıyla ilgilidir. Hasta yar­dımcı solunum kaslarını kullanır. Çok ilerlemiş amfizem hastasının oturuşu ka­rakteristiktir: hasta öne doğru eğilerek ve omuzları kalkık oturur; böylece, karın kaslarını kasarak ekspirasyonu kolaylaştırmaya çalışır. Solunumun ekspirasyon (soluma) dönemi uzamıştır. Hasta dudaklarını ıslık öttürür gibi büzerek ağzından ekspirasyon yapıp, intratorasik basıncı daha yüksek düzeyde tutarak hava çıkışını kolaylaştırır, yani ekspirasyon güçlüğünü önlemeye çalışır. Hastada belirli bir solunum güçlüğü vardır. Sternokleidomastoid, pektoral, interkostal ve karın kaslarının kasılması belirgin bir şekilde görülür. Esnekliği azalmış, katılaşmış toraks inspirasyon durumunda kalmış (kilitlenmiş) gibidir.

Palpasyonda toraksın az genişlediği, vibrasyonun azaldığı izlenir. Kalp tepe vurumunun palpasyonu güçtür veya palpe edilemez. Perküsyonda hipersonorite veya timpanik ses alınır, diyafrağmalar normal düzeyden aşağıdadır ve hareketleri azalmıştır. Karaciğer ve kalp matitesi azalmıştır. Oskültasyonda ekspirasyon süresi uzamıştır. Kalp yetersizliği vakalarında sağ kalp hipertrofısi, hepatomegali, perifer ödem vardır.

Kronik Bronşit Radyolojik Bulgular


Kronik bronşitte akciğer radyografisi daha çok başka bir hastalık olup olmadığına bakılması açısından önemlidir. Vakaların %40′nda normaldir. Başlıca anormallikler tübüler gölgeler ve akciğer çizgilerinde artma, vasküler eksiklikdir. Bronkogra-fıde genişlemiş bronş bezlerinin kontrast madde ile dolmasıyla bir divertikül görünümü “bronşiyal divertikülosis” ve mukusla tıkanan bronşun birden sonlandığı, ampute olduğu izlenebilir. Genişlemiş bronşlar silendirik bronşektaziye benzer.

Amfizemde başlıca 4 grup radyolojik anormallikler oluşur:

  1. Hiperinflasyon (akciğerlerin fazla hava ile şişmesi): Radyografide fazla havalı siyah bir görünüm, diafrağma kubbesinin yassılaşması, kostofrenik sinüslerin daha az belirgin olması ve kostalar aralıklarının artması durumu gözlemlenir. Lateral radyografide retrosternal, retrokardiak hava boşluğunun arttığı, sternumun öne itildiği ve toraks vertebralannda kifoz görülür.
  2. Kardiovasküler anormallikler: Akciğer periferinde vasküler göl­geler azalır, kaybolur (oligemi). Bazı bölgelerde ise, damar gölgelerinde belir­ginlik gözlemlenir . Damar anormallikleri daha çok alt loblarda görülür. Pulmoner hipertansiyon gelişmişse, hilus arterleri genişler.
  3. Akciğer çizgilerinde artma: Bronş ve damar anormallikleriyle ilgilidir; “bronkovasküler çizgilerinde artma” olarak tanımlanır. Genellikle kronik bronşitle ilgilidir.
  4. Bül: Yaygın amfızem vakalarında daha çok görülür. Büller, içi hava dolu lokal kistik boşluklardır. Duvarları kıl gibi incedir. Tomografi ile daha kolay teşhis edilir.Büllerin çapları 1-2 sm’den tüm bir hemitoraksı kaplayacak kadar büyük olabilir. Tek veya mültipldir.

Kronik Bronşit Laboratuvar Bulguları


Kronik bronşitin erken dönemlerinde balgam mükoid ve köpüklüdür; akut alevlenmelerde pürülan olur. Kronik bronşitin son dönemlerinde, balgam sürekli mükopürülan nitelik kazanır. Balgamda en çok görülen iltihap hücreleri polimorf çekirdekli lökositlerdir. Balgamda sık sık kültür ve ilaç duyarlığı (antibiogram) incelenerek, uygun antibiotik tedavisi yapılmalıdır. Kültürde üreyen bakteriler çok kez streptokokus pnömonia ve hemofılus inflüenza’dır. Akut infeksiyon komplikasyonu olunca kanda lökositler artar. Eozinofıli olan vakalarda reverzibl bronş daralması (hırıltılı solunum-asthma ) mevcuttur. Bu has­talar bronkodilatör tedavi görürler. Hematokrit artması kronik hipok-semiyi endike eder.

Amfizemde infeksiyon komplikasyonu varsa hafif lökositoz oluşur. Nötrofıller artar. Hipoksemi olan vakalarda hematokrit yükselir. Bazı amfızem ve kronik obstrüktif akciğer hastalarında alfa 1- antitripsin maddesi eksiktir. Ciddi amfizem dönemlerinde (örneğin kor pulmonale) EKG’de P dalgası ve QRS komplekslerinde anormallikler oluşur.

Akciğer Fonksiyonları


Kronik bronşit’in ilk dönemlerinde solunum fonksiyon testlerinde be­lirli anormallik gözlemlenmez. Hastalık ilerledikçe zorlu vital kapasite 1. saniye (ZVK1) %75 altına düşer, akım-volüm eğrilerinde ekspirasyon akımları azalır ve rezidüel volüm artar. Daha ciddi vakalarda difuzyon kapasite, arter kanında 02 basıncı (Pa 02) azalır ve C02 basıncı (Pa C02) artar.

Amfizem tanısı ve derecesinin saptanmasında akciğer fonksiyon testlerinin(AFT) önemli bir yeri mevcuttur. Koroner hastalığında EKG nedenli önemli ise, amfizemde AFT o denli önemlidir. Amfizemde total akciğer kapasitesi (TAK) artmıştır ve bu artış genellikle rezidüel volümün (RV) artmasıyla ilgili­dir. Böylece RV/TAK oranı artar. Hastalığın erken dönemlerinde vital kapasite (VK) normaldir, amfızem proçesi arttıkça VK azalır.

Amfızemde obstrüktif anormalliğin değerlendirilmesinde zorlu vital kapasite 1. saniye ve akım-volüm eğrileri pratikte en çok kullanılan testlerdir. Hastalık ciddileştikçe difüzyon kapasite azalır ve arter kan gazları analizinde önce P02 nin azaldığı (hipoksemi), daha ileri hastalık döneminde ise PC02 nin arttığı (respiratuvar asidoz) izlenir.

Kronik Bronşit Tedavi ve Prognoz


Sigaranın bırakılması kronik bronşit ve amfızemin prevansiyonu, yapı­lacak tedavinin daha etkili ve prognozun daha iyi olması bakımından önemli­dir. Prevansiyonda, hava kirliliği, enfeksiyon ve sosyo-ekonomik koşullarda göz önünde bulundurulmalıdır. Tekrarlayıcı enfeksiyonu olan kronik bronşit vakalarında, intermitan nitelikte uzun süre antibiyotik tedavisi gerekir. Örneğin özellikle kışın her ay 5-7 gün antibiyotik verilir. Akut bir enfeksiyon olunca antibiyotik tedavisine başlanır ve hasta eski durumuna döndüğü zaman (genel­likle 7-10 gün) tedavi kesilir. Genellikle inflüenzaya (grip) yakalananlarda, ciddi kalp ve akciğer hastalığı olanlarda, diyabet hastalarında ve yaşlı kronik obstrüktif akci­ğer hastalarında yılda bir kez, kış dönemine girmeden önce (ekim sonu ve kasım ayında) multivalan inflüenza aşısı (grip aşısı) koruyucu bir etki gösterebilir. Bundan başka, KOAH’nın önemli bir komplikasyonu olan pnömoni prevansiyonu için yılda bir kez pnömoni aşısı yapılır.

Hırıltılı bir solunumu olan veya özgeçmişinde astım nöbetleri bulunan hastalar bronkodilatör tedaviden daha çok yararlanırlar. Bronkodilatör ilaç te­davisinden sonra zorlu vital kapasitesi 1. Saniye (ZVK1) ve hava akımını öl­çen testlerde belirli bir düzelme olması kronik obstrüktif akciğer hastalığına (KOAH) astıma katkısını doğrular. Bu bulgu tedavi programına yardımcı olur. Başlıca bronkodilatörler beta-adrenerjik ajanlar, teofilin ve antikolinerjik ajan­lardır. Ekspektoran ilaçlar balgamı sulandırarak yapışkanlığını azaltır ve dışarı çıkarılmasını kolaylaştırır. En iyi ekspektoran (sulandırıcı) sudur, günde 8-10 bardak su, bu amacı sağlar. Hipoksemik hastaya oksijen tedavisi gerekir. Has­tayı ideal ağırlıkta veya bunun altında tutmalıdır. En önemli solunum kası olan diafrağma aktivitesi şişmanlarda azalır. Rehabilitasyon ve genel egzersizler hastanın fizik aktivitesini arttırır, öksürük, balgam ve dispne gibi şikayetleri azaltır ve psikolojik olumlu bir etki sağlar.

Üst solunum yolları enfeksiyonları, vejetasyon, nasal septum deviasyonları, paranasal sinüzitlerin tedavisinin kronik obstrüktif akciğer hastalığı kontrolünde önemli bir yeri vardır. Alkolün, kronik obstrüktif akciğer hastalığının ilerlemesine etkisi vardır, içilmemelidir.

Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının prognozunda başlıca etken bronş ve akciğer enfeksiyonlarıdır. Hastalığın infeksiyonla veya başka bir sebeple alevlenmesi bir konjestif kalp yetersizliğine sebep olursa prognozun kötü bir yönde olduğunu endike eder. Kilo kaybı kötü bir prognoz belirtisidir. Oksi­jen metabolizmasındaki yetersizlikle ilgilidir.Daha önce de belirtildiği gibi, hastalığın oluşumu ve prognozunda sigaranın önemli etkisi vardır.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder